Ethik im Spannungsfeld der Machbarkeit – Bericht und Interviews im DEFACTO 04/2017

Bericht DEFACTO 04/2017, Redatkion DEFACTO

Die Fragen der DEFACTO-Redaktion:

1. Welche Funktion und welche Aufgabe hat Ihrer Meinung nach die Ethik innerhalb der Medizin? (In wessen Dienst steht die Ethik?)
2. Ist für Sie medizinische Machbarkeit und Ethik ein Widerspruch – oder eine Ergänzung?
3. Wo (in welchen medizinischen Bereichen) müsste man die Stellung der Ethik verbessern bzw. stärken? (Wo besteht Handlungsbedarf?)

Antworten von Daniela Mustone Fachstelle Palliative Care, Spitex-Verband Aargau

 
1.    Ethische Fragestellungen begleiten uns bei unserer Arbeit in der Spitex regelmässig. Die vier Prinzipien von Beauchamp und Childress: das Respektieren der Autonomie, das Gebot des Wohltuns sowie die Pflichten des Nichtschadens und der Gerechtigkeit gehören bei der Betreuung von Menschen dazu. Dies mag einfach tönen, kann im Alltag jedoch komplex sein. So kann zum Beispiel Autonomie nur respektiert werden, wenn die individuellen Wünsche und Bedürfnisse noch geäussert werden können oder optimalerweise schriftlich festgehalten worden sind. Unser Tun und Handeln in der Medizin sollte auf ethischen Grundsätzen beruhen. Dies betrifft nicht nur die Fachpersonen, sondern schliesst Patienten, Angehörige und Betreuende in gleichem Masse mit ein. Ungelöste ethische Fragen können zu Missverständnissen und Stress bei allen Beteiligten führen, eine gemeinsame ethische Entscheidungsfindung, welche alle Beteiligten mittragen und umsetzen können und bei welcher das Wohl des Betroffenen im Mittelpunkt steht, erachte ich als sehr wichtig.

2.    Der sorgfältige Umgang mit der medizinischen Machbarkeit – das heisst, dass nicht alles, was machbar ist, gemacht werden muss – ist sehr wohl ethisch und für mich somit kein Widerspruch. Im Gegenteil, gerade wegen den zunehmenden medizinischen Möglichkeiten ist es enorm wichtig, ethische Aspekte miteinzubeziehen. Das heisst zum Beispiel, in einer Besprechung mit einem Patienten und seinen Angehörigen verschiedene Möglichkeiten inklusive deren allfällige Konsequenzen aufzuzeigen und den Patienten in die Entscheidungsfindung miteinzubeziehen im Sinne des Shared decision making. Dies kann zu ethischen Konflikten bei Behandelnden, aber auch Betroffenen führen, zum Beispiel, wenn ein Patient sich gegen mögliche Massnahmen, welche gemäss der allgemein geltenden Vorgaben und Evidenz als sinnvoll erachtet werden, entscheidet, oder wenn ein Patient meint, in eine Therapie einwilligen zu müssen, die er eigentlich nicht mehr möchte, weil er die behandelnden Ärzte nicht enttäuschen will. Es heisst zum Beispiel weiter, dass Grundsatzdiskussionen von Fachgremien über Sinn und Nutzen von medizinisch Machbarem unter Einbezug der Aspekte der beschränkten Ressourcen und der Situation des betroffenen Individuums stattfinden sollten.

3.    Ethische Fragestellungen und Fallbesprechungen sollten mit einer Selbstverständlichkeit sowohl im klinischen als auch ambulanten Bereich zum Alltag gehören. Zwar werden die Begriffe Ethik, Ethikkommission und Fallbesprechungen oft benützt, sie sind jedoch häufig wenig strukturiert und umgesetzt. «Das ist ethisch nicht vertretbar» hört man viel, ist aber meist Ausdruck einer persönlichen Meinung oder eines Bauchgefühls. Um der Ethik im Alltag den notwendigen Stellenwert zu geben, wären klare Richtlinien, Schulungen der Fachpersonen sowie gute Information der Patienten hilfreich.
 

Antworten von PD Dr. med. Eva Bergsträsser, Leitende Ärztin am Universitäts-Kinderspital Zürich, Pädiatrische Onkologie, Palliative Care und chronische Schmerzen

1.    In erster Linie muss die medizinische/ärztliche Ethik im Dienste des Patienten stehen. Das heisst, sie muss im Sinne eines guten Handelns am Patienten sein. Medizinische Ethik baut dabei auf die vier ethischen Prinzipien von Beauchamp und Childress (2001) auf: Respekt vor der Selbstbestimmung, Prinzip des Nichtschadens, Prinzip der Fürsorge (Nutzen) und Prinzip der Gerechtigkeit. Das klingt zunächst plausibel. Im Kontext der Komplexität von Krankheit, der Medizin und ihren Möglichkeiten und Grenzen und der Wertepluralität moderner westlicher Gesellschaften ist die medizinische Ethik heute umso mehr gefordert. Was für einen Patienten gut und nutzbringend ist, wird nicht von allen involvierten Personen – Patienten, Familien und medizinischen Fachpersonen – gleich beurteilt. Bei Kindern kommen die Besonderheiten des Kindeswohls hinzu.

2.    Die medizinische Machbarkeit kann, muss aber nicht im Widerspruch zu den obgenannten ethischen Prinzipien stehen. Häufig bewegt sich jedoch das medizinisch Machbare nicht im Bereich einer Evidenz, weshalb der medizinischen Ethik im Entscheidungsprozess zu einer noch nicht etablierten Therapie ein weit höherer Stellenwert als häufig im medizinischen Alltag praktiziert zukommen sollte. Dabei gilt es nicht, das medizinisch Mögliche zu unterbinden, sondern die ethische Auseinandersetzung auch als Baustein für eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Behandlungsteam und Ärzten zu nutzen. Wenn Eltern für ihr schwer krankes Kind entscheiden müssen, gehört dies zur ärztlichen Sorgfaltspflicht.

3.    Nach wie vor kommt der medizinischen Ethik in vielen Bereichen der hochspezialisierten Medizin ein «Mauerblümchendasein» zu. Die Selbstverständlichkeit eines ethischen Diskurses fehlt. Wie gut leben wir den Respekt vor der Selbstbestimmung des Patienten wirklich? Fragen wir, ob der Patient, das Kind versteht, was wir als Ärzte, aber auch als Pflegende planen zu tun, warum, wie genau und was die Folge davon sein kann? Wie konsequent sind wir im Alltag ausserhalb der Lehrsituation des Studentenunterrichts?
 

Antworten von Robert Weinbuch, Pastoralraumleiter Katholische Kirche am Mutschellen


1.    Immer wieder werde ich als Seelsorger mit (medizinischen) Entscheidungen konfrontiert, die das Leben von Menschen, die ich begleite, beeinflussen. Meine Erfahrung ist: Jeder Mensch versucht, «richtig zu handeln» und jeder Mensch (auch jeder Mediziner) handelt ethisch, wenn es um Entscheidungen in wichtigen Lebensfragen geht. Solche Lebensfragen können beispielsweise sein: Wie geht man um mit Wünschen, Ängsten, Sorgen, Bedenken von Patienten und Angehörigen? Oder wie geht man mit Fragen am Ende des Lebens um, zum Beispiel Organtransplantation, Suizidhilfe oder terminale Sedierung? Diese und viele andere medizinische Fragen sind immer auch ethische Fragen und alle Ärzte haben im Umgang mit diesen Fragen eine grosse Verantwortung. Sie können sich nicht nur rein auf das «Medizinische» beschränken, denn sie haben mit Menschen zu tun. Die Ethik darf dabei aus meiner Sicht nicht abhängig sein von der Medizin, oder gar ihr untergeordnet, ebenso wenig abhängig von Forschung oder Wirtschaftlichkeit. Die Ethik steht aber auch nicht im Dienst einer Theologie oder Ideologie. Die Ethik steht im Dienst des Menschen, im Dienst der Patienten und seiner Angehörigen, aber auch im Dienst des Arztes.

2.    Die Medizin hat in den letzten Jahrzehnten enorme Fortschritte gemacht und trägt dazu bei, die Lebensqualität vieler Menschen bis ins hohe Alter zu erhalten oder zu verbessern. Auch gegen viele Krankheiten gibt es immer bessere Behandlungsmöglichkeiten. Dies ist ein grosser Segen. Dies zieht jedoch nicht nur eine immer grössere Kostensteigerung im Gesundheitswesen nach sich, sondern auch medizinische Möglichkeiten, die nicht nur massiv in die Natur, sondern auch in die Würde und Persönlichkeit des Menschen eingreifen, und ebenso in deren Religion und Glaubenshaltungen. Deshalb braucht es neben den rechtlichen Grundlagen auch ethische Grundlagen als Leitplanken und Wegweiser, manchmal vielleicht auch als Stoppschild. In Ausnahmesituationen kommt mancher Arzt aufgrund seines Gewissens sogar in Konflikt mit dem Recht. Ethik ist deshalb eher eine Ergänzung als ein Widerspruch zu medizinischer Machbarkeit.

3.    Nahezu alle Hausärzte, die ich kenne, stellen sich ethische Fragen. Auch für viele Spitalärzte sind ethische Grundsätze selbstverständlich. Ich finde es gut, dass es bereits auf vielen Ebenen Ethikkommissionen gibt und habe den Eindruck, dass bereits vielfach sehr gut interdisziplinär (Medizin, Sozialarbeit, Seelsorge, Wirtschaft …) zusammengearbeitet wird. Allerdings verringern in meiner Wahrnehmung die Belastung, Bürokratie und viele rechtliche oder wirtschaftliche Vorgaben (Kosten) die vorhandenen Ressourcen vieler Ärzte, sodass wenig Zeit für die Reflexion ethischer Fragen bleibt. Auch ist vielfach nicht klar, welche Ethik die Diskussionsgrundlage ist. Es gibt nicht «die Ethik»! Ethik hängt immer vom Menschenbild ab, weshalb es christliche, humanistische, atheistische, sozialistische, utilitaristische oder hedonistische Ethik gibt und noch viele andere. Diese Wertsysteme werden noch erweitert durch den Kontakt mit anderen Kulturräumen und Religionen infolge der Migration. Was also «richtig handeln» ist, bedeutet oft jeweils etwas ganz anderes. In diesem Bereich ist noch eine gewisse Bewusstseinsbildung zu leisten.
 

Antworten von Jürgen Triebs, Ehepartner einer Patientin von Dr. Gregor Dufner, die inzwischen gestorben ist. Herr Triebs hat die medizinische Ethik als Angehöriger erlebt.

1.    Zweifellos hat die Ethik im Rahmen der Medizin einen sehr hohen Stellenwert. Für mich steht sie sowohl im Dienste des Patienten als auch des Arztes. Nach meinen Beobachtungen wird sie aber nicht immer wahrgenommen. Der Patient weiss wohl im Zusammenhang mit seinem «Fall» oft nichts mit dem Begriff Ethik anzufangen. Er ist stark abhängig – ja, «hörig» – und ist sich seiner Möglichkeiten, die er gegenüber dem behandelnden Arzt hat, gar nicht bewusst. Er ist «unwissend» (Aufklärung tut not!), zu bequem, ja, zu feige, um dieses Moment einzufordern. Sollen also nur «aufgeklärte» Patienten, die sich Ärzte, «angeblich!?», wünschen, das Recht erhalten, Ethik einzufordern?

2.    Nein, sie ist, richtig verstanden – von beiden Seiten! – kein Widerspruch! Beide Seiten können profitieren! Wo soll dann der Widerspruch sein? Sie ist also – ja müsste! – eine Ergänzung, die in erster Linie dem Wohle der Patienten zugute kommt. Und hier wird ja «Fortschritt» wahrlich am dringendsten gebraucht! Was nicht heisst, dass der Fortschritt auch gewissen Medizinalpersonen sehr gut anstehen würde.

3.    Das ist jetzt ein weites Feld! Um es kurz zu machen: in allen Bereichen! Und das betrifft nicht nur das Verhältnis zwischen Arzt und Patient, das betrifft das Verhältnis zwischen jedwedem Medizinalpersonal, seien das Angestellte in der Administration, in der Pflege, im Therapiebereich. (Nicht nur Ärzte benehmen sich manchmal grob daneben!) Handlungsbedarf besteht, schon weil es der nachhaltigste Bereich ist! bei der künftigen Vorbereitung der Ärzte auf ihre zukünftige Aufgabe. Ich spreche dezidiert von Charakterschulung derselben.