Glossar und Begriffe zu Managed Care
Hier sind die wichtigsten Begriffe rund um Managed Care kurz erklärt:
Budgetmitverantwortung | Ein Budget stellt eine Kostenzielvorgabe für die Betreuung eines Versichertenkollektivs dar und kann mit verschiedenen Methoden berechnet werden. In der Schweiz haben sich drei Budgetberechnungsmethoden etabliert: Der Vergleich mit dem konventionell versicherten Kollektiv (Referenzkostenmodell), der Vergleich des MC-Kollektivs mit seinen eigenen Vorjahreskosten (Vorjahreskostenmodell) und das Budget pro Versicherten und Jahr (Capitation, Kopfpauschale). In der Regel beschränkt sich das Budget auf die obligatorische Krankenpflege (OKP). Ein Budget kann die ganze Behandlungskette oder nur einen Teil davon umfassen. |
Capitation (Kopfpauschalen) | Form der Leistungsvergütung, bei der Leistungserbringer meist im Rahmen so genannter Leistungsaufträge für die Versorgung eines Versicherten innerhalb eines definierten Zeitraums (z.B. 1 Jahr) eine festgelegte Summe im Voraus und unabhängig von einer Leistungsbeanspruchung erhalten. Die Kopfpauschale im Managed Care Kontext ist nicht zu verwechseln mit der Bezeichnung für die Versicherungsprämien in der Schweiz, die - unabhängig von Faktoren wie Einkommen oder Vermögen - pro Person (pro Kopf) von den Versicherten an die Versicherer gezahlt werden. Capitation bzw. Kopfpauschale in Managed Care bezeichnet eine im Voraus bestimmte Jahrespauschale für die medizinische Versorgung pro Versicherten, die anhand verschiedener Kriterien wie Alter, Geschlecht, Morbidität, Vorjahreshospitalisation, Teuerung usw. errechnet wird und von den Versicherern an eine Managed Care Organisation ausbezahlt wird, unabhängig davon, ob ein Versicherter Leistungen beansprucht hat oder nicht. Im Rahmen eines Budgetmitverantwortungsvertrages stellt die Kopfpauschale die Grundlage für das Budget der Managed Care Organisation im Sinne einer Hintergrundsrechnung dar. Bei der Budgetmitverantwortung werden die mittels des Einzelleistungstarifes errechneten Kosten mit dem Budget, das der Summe der Kopfpauschalen der Versicherten entspricht, verglichen. Die einzelnen Ärztinnen und Ärzte können dabei nach wie vor mit dem Einzelleistungstarif entschädigt werden. Der entscheidende Vorteil dieser Vertragsart besteht darin, dass sich weder Anreize für die Mengenausweitung, noch für die Unterversorgung einstellen. |
Case Management (CM) | (Fallmanagement) Instrument zur nichtkrankheitsspezifischen, fallbezogenen Koordination der Leistungserbringung. In den meisten Fällen liegt der Schwerpunkt auf der Optimierung administrativer Abläufe. |
Disease Management(DM) | Instrument zur krankheitsspezifischen Gestaltung und Koordination der Leistungsprozesse auf der Basis wissenschaftlicher Evidenz (Guidelines). |
DRG (SwissDRG) | SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) ist das neue Tarifsystem für stationäre akutsomatische Spitalleistungen, das gemäss der letzten Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) die Vergütung der stationären Spitalleistungen nach Fallpauschalen schweizweit einheitlich regelt. Beim Fallpauschalen-System SwissDRG wird jeder Spitalaufenthalt anhand von bestimmten Kriterien, wie Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Behandlungen und Schweregrad, einer Fallgruppe zugeordnet und pauschal vergütet. |
Dualistisches System | Die stationären Leistungen werden von zwei Finanzierern – Krankenversicherer und öffentliche Hand – bezahlt. Die Krankenversicherer übernehmen höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten. Nicht zu den anrechenbaren Kosten gehören die Kosten für Investitionen, aus Überkapazitäten sowie für Lehre und Forschung. Im Rahmen der tariflichen Rechtsprechung hat der Bundesrat definiert, was unter Investitionskosten, Überkapazitäten und Lehre und Forschung zu verstehen ist. Die nicht vom Krankenversicherer zu übernehmenden Kosten fallen für öffentliche Spitäler bei der öffentlichen Hand an. |
Dual-Fix (System) | Die stationären Leistungen sollen ebenfalls von den Krankenversicherern und der öffentlichen Hand bezahlt werden. Jedoch wird klar im Voraus festgelegt, wie hoch der Anteil der beiden Finanzierer sein sollte. Der Bundesrat schlägt vor, dass sie die mit den Spitälern vereinbarten Preise (nicht Kosten!) je zur Hälfte übernehmen. |
Effektivität | Nutzenwahrscheinlichkeit einer (medizinischen) Intervention im Rahmen einer Gesundheitsstörung. |
Effizienz | Wirksamkeit einer Intervention in Bezug auf den Mitteleinsatz (Wirtschaftlichkeit). |
Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service) | Vergütung jeder einzelnen Leistung durch einen gemäss Tarifordnung festgelegten Geldbetrag. |
Evidenz, medizinische | Überwiegende Gewissheit zu Wertigkeiten diagnostischer oder therapeutischer Massnahmen, welche aus medizinischen Studien abgeleitet wird. |
Fallpauschalen | Leistungsvergütung in Form einer Pauschale pro Krankheitsfall (innerhalb definierter Diagnosegruppen), Patient und Zeitraum. Diese Vergütung ist unabhängig vom individuellen aufzuwendenden Arbeitsumfang und enthält i.d.R. alle Behandlungs- und Hotelleriekosten. Überwiegend angewandte Honorierungsform bei stationärer Behandlung. |
Franchisefaktor | Definiert sich daraus, welche Franchisen das Versichertenkollektiv hat. |
Gatekeeper | Leistungserbringer (Grundversorger, Hausarzt), welcher bei Gesundheitsstörungen – ausser in Notfällen – erste Anlaufstelle für Versicherte ist. (vgl. Hausarztmodelle). Der Gatekeeper steuert den Zugang zu fachärztlicher und stationärer Versorgung. |
Guidelines | Behandlungs- und Betreuungsleitlinien für definierte Krankheiten auf der Basis wissenschaftlicher Evidenz |
Hausarztmodelle (HAM) | Ärztliches Betreuungsmodell, in welchem der Hausarzt die Grundversorgung sicherstellt, als Gatekeeper über eine Überweisungen zum Facharzt, bzw. Spitaleinweisung entscheidet und/oder als Case- oder Fallmanager das Leistungsgeschehen steuert. |
Health Maintenance Organisationen (HMO) | Managed Care-Organisationen, welche Bereitstellung und Finanzierung einer umfassenden medizinischen Versorgung übernehmen. In einem Staff HMO-Model sind Ärzte angestellt und erhalten ein fixes Gehalt. Ein IPA Model basiert auf Verträgen mit einem Verbund in eigener Praxis arbeitender Ärzte (IPA: Independent Practice Association) |
ICD 10 | Die "Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme" (ICD-10) wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellt und im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit vom DIMDI ins Deutsche übertragen und herausgegeben. Die Abkürzung ICD steht für "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems", die Ziffer 10 bezeichnet die 10. Revision der Klassifikation. Die ICD-10 ist Teil der Familie der internationalen gesundheitsrelevanten Klassifikationen |
ICPC-2 | (International Classification in Primary Care) soll die Hausarztmedizin abbilden. Dieses System dient dazu, die Hausarzttätigkeit zu erfassen, Vergleiche zu ermöglichen und ist deshalb unabdingbar für die Forschung in der Hausarztmedizin. ICPC-2 ist somit rein „intern“ und kein Instrument von Behörden oder Kassen. ICPC-2 basiert auf dem Episodenkonzept, ermöglicht sowohl Diagnosen/Befunde zu codieren als auch den Grund der Konsultation (RFE=Reason for Encounter) zu erfassen und sogar angeordnete Proceduren mit zu erfassen. Trotzdem hat ICPC-2 "nur" gerade 300 verschiedene Codes (im Gegensatz zu ca. 14'000 von ICD-10). ICPC-2 ist ein international bewährtes Tool um die Hausarztmedizin abzubilden. Durch die Implementierung dieses Ordnungsprinzips in die elektronischen Krankengeschichten der Schweiz eröffnen sich neue Perspektiven sowohl praxisintern als auch praxisübergreifend. Durch die Etablierung als Standard für die Führung einer Problemliste sind entscheidende Vorbereitungen gemacht im Hinblick eines Datentransfers zwischen zwei Praxen. Gleichzeitig ermöglicht ICPC-2 die Forschung in der Hausarztmedizin mit vertretbarem Aufwand. Durch das anonymisierte poolen von klinischen Daten auf einem zentralen Server eröffnen sich neue Möglichkeiten die Hausarztmedizin abzubilden. Diesen Ansatz verfolgt das Projekt FIRE des Instituts für Hausarztmedizin der Universität Zürich (IHAMZ). - Die Teilnehmer des Workshops erhalten eine Einführung in Aufbau und Potential von ICPC-2 und Hinweise zur konkreten Implementierung in der eigenen Praxis. Ferner werden der aktuelle Stand und die Ziele des Projektes FIRE vorgestellt. |
IHE | Die IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) ist eine internationale Initiative zur Verbesserung des elektronischen Datenaustausches zwischen IT Systemen im Gesundheitswesen, indem sie die einheitliche Verwendung etablierter Standards wie HL7 oder DICOM vorantreibt. |
Independent Practice Association (IPA) | Ärzte in eigener Praxis oder ein Ärzteverbund schliessen Behandlungsverträge mit der HMO oder der Versicherung zu festgelegten Konditionen ab |
Integrierte Versorgung | Zusammenarbeitsmodelle, bei denen alle medizinischen Fachleute diejenigen Aufgaben übernehmen, welche sie als Experten ausführen können – dies ist die Idee von integrierten Versorgungsnetzen – bedürfen einer hervorragenden und zuverlässigen Steuerung. |
Kontrahierungszwang | Die Versicherer können nicht frei entscheiden, mit welchen Leistungserbringern sie eine Vertragsbeziehung eingehen wollen, d.h. sofern es die Grundversicherung betrifft, kann keine Versicherung einen Leistungserbringer (Arzt, Therapeuten, Spital) ablehnen. |
Kostenbeteiligung (Franchise, Selbstbehalt) | Direkte Zuzahlung der Versicherten bei Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen. |
Managed Care | Managed Care bedeutet Anwendung von betrieblichen Managementprinzipien auf die medizinische Versorgung und deren Steuerung von der Versicherungs- bzw. Finanzierungsseite. Managed Care wurde in den 1990er-Jahren zur dominierenden Versicherungs- und Versorgungsform in den USA. Vorwiegendes Ziel ist die Kostenkontrolle. Eine Managed-Care-Organisation (MCO) übernimmt gegen eine im Voraus festgelegte Prämie die medizinische Versorgung ihrer Mitglieder für einen bestimmten Zeitraum. Die MCOs betreiben eigene Versorgungseinrichtungen oder gehen vertragliche Beziehungen mit ausgewählten Leistungsanbietern (Gruppenpraxen, Ambulatorien, Krankenhäuser usw.) ein. |
Managed Care-Organisationen (MCO) | Anbieter von Managed Care-Versorgungsmodellen (HMO, Hausarztmodelle, etc.) |
Monistisches System | Es hat nur ein Finanzierer für die grundversicherten Leistungen aufzukommen. |
Morbidität | (lat. morbidus „krank“) ist eine statistische Größe in der Medizin. Unter ihr versteht man die Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe. Sie wird bestimmt durch die Prävalenz (Rate der bereits Erkrankten) und die Inzidenz (Rate der Neuerkrankungen) innerhalb einer vorgegebenen Zeitperiode. Aus der Morbiditätsrate kann die Erkrankungswahrscheinlichkeit lediglich abgeschätzt werden. |
Mortalität | (von lat. mortalitas das Sterben), Sterblichkeit oder Sterberate ist ein Begriff aus der Demographie. Sie bezeichnet die Anzahl der Todesfälle, bezogen auf die Gesamtanzahl der Individuen oder, bei der spezifischen Sterberate, bezogen auf die Anzahl der betreffenden Population, meist in einem bestimmten Zeitraum. Die Sterbeziffer oder Mortalitätsziffer bezeichnet das Verhältnis der Anzahl der Sterbefälle zum Durchschnittsbestand einer Population. Die rohe Mortalität ist die Anzahl der Todesfälle pro Gesamtbevölkerung pro Zeit, beispielsweise pro 1000 Personen und ein Jahr. Die altersspezifische Mortalität, zum Beispiel Kindersterblichkeit, gibt die Todesfälle pro Altersklasse pro Zeit an. Letalität ist die Mortalität bezogen auf die Gesamtzahl der an einer Krankheit Erkrankten. Bei der Säuglings- oder der Müttersterblichkeit bildet die Zahl der Ereignisse (Geburten) die Bezugsgröße, nicht die Bevölkerungsgröße. |
MPI (Master Patient Index | Im Rahmen der Anstrengungen im Bereich eHealth sind verschiedene Projekte gestartet worden. All diese Projekte erfordern den systemübergreifenden Datenaustausch und deshalb eine Lösung für die Patientenidentifikation. |
Outcome | Im internationalen medizinischen Sprachgebrauch wird das Ergebnis, das durch eine präventive Maßnahme oder medizinische Therapie erzielt wird, als Outcome (engl., Ergebnis, Endzustand) bezeichnet. Durch die Definition verschiedener Ziele in Form von Zielgrößen oder Endpunkten wird das Ergebnis klassifiziert. Ein konventioneller Endpunkt in der Medizin ist zum Beispiel die Komplikationsrate. Auch Laborparameter oder Befunde können als Endpunkte definiert werden. Meist sind Endpunkte in der physikalischen Realität vorhanden und beobachtbar. |
Preferred Provider Organization (PPO) | Partnerschaft von verschiedenen selbständigen Leistungserbringern (Ärzten, Spitälern, Labors etc.) die ihre Versorgungsleistungen zu festgelegten (günstigen) ökonomischen und (guten) qualitativen Bedingungen an Versicherer, Arbeitgeber oder HMOs anbieten. |
Reason For Encounter (RFE) | Mit dem Datenmonitoring Reason For Encounter (Anlass für den Besuch) soll jede Konsultation entsprechend klassiert werden. |
Risikoausgleich | Der Risikoausgleich bezweckt einen Ausgleich der Unterschiede in der Struktur der Versichertenbestände, welche zu unterschiedlichen Krankenpflegekosten und damit zu unterschiedlichen Prämien führen. Die Risikoausgleichszahlungen sollen einen Ausgleich zwischen Krankenversicherern mit vorwiegend "schlechten Risiken" und Krankenversicherern mit vorwiegend "guten Risiken" herbeiführen und damit den Anreiz für die Krankenversicherer, sich durch gezielte Anwerbung guter Risiken bzw. Abwerbung schlechter Risiken (Risikoselektion) einen Vorteil gegenüber der Konkurrenz zu verschaffen, vermindern bzw. beseitigen. Diese Abgaben haben die durchschnittlichen Kostenunterschiede zwischen den massgebenden Risikogruppen in vollem Umfange auszugleichen. Der geltende Risikoausgleich berücksichtigt somit lediglich das Alter und das Geschlecht als Ausgleichsfaktoren. Gemäss Beschluss des Parlaments vom 21. Dezember 2007 wird ab dem Ausgleichsjahr 2012 zum Zweck der verstärkten Berücksichtigung des Krankheitsrisikos im Risikoausgleich als weiteres Kriterium der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr, welcher länger als drei Tage dauerte, einbezogen. |
Risikobeteiligung | Die Risikobeteiligung (Bonus/Malus) kann als Fixbetrag oder als prozentuale Beteiligung ausgehandelt werden. Letztere wird üblicherweise zwischen beiden Vertragspartnern (Ärztenetz und Krankenkasse) aufgeteilt und kann respektive wird meistens auf einen maximalen Anteil beschränkt. |
Spitalfaktor | Definiert sich daraus, ob und wie lange eine versicherte Person während einer bestimmten Periode (meist 1 Jahr) im Spital war. |
Tiers garant | System der Leistungsvergütung: Die versicherte Person schuldet dem Leistungserbringer das Honorar und bezahlt ihn. Der Versicherer (Tiers, Dritter) vergütet der versicherten Person die Kosten. |
Tiers payant | System der Leistungsvergütung: Der Versicherer (Tiers) schuldet dem Leistungserbringer das Honorar und bezahlt ihn direkt. Das System kommt vorwiegend in Spitälern, Pflegeheimen und im Spitex-Bereich, teilweise aber auch bei der Medikamentenabgabe zur Anwendung. |
TMI (Thurgauer Morbiditätsindikator) | Der TMI ist eine Messgrösse zur Charakterisierung des Gesundheits- beziehungsweise des Krankheitszustands eines Versichertenkollektivs. Dazu werden die einzelnen Versicherten bezüglich ihres langfristigen Gesundheitszustandes (chronisches Grading) und ihrer akuten Ereignisse (akutes Grading) codiert. Der akute Anteil beschreibt die Anzahl der im Beobachtungsjahr auftretenden akuten, von chronischen Krankheiten unabhängigen Ereignisse. Der chronische Anteil berücksichtigt sowohl die Anzahl als auch den Schweregrad der chronischen Erkrankungen. Daraus ergeben sich sieben chronische Morbiditätsgrade von «gesund» bis «polymorbid». Die chronischen Erkrankungen werden zur Beurteilung des Schweregrads in «leicht bis mittelschwere» und «schwere» chronische Krankheiten unterteilt. Dazu wurden Kriterien definiert, nach denen Krankheiten als «schwer» gelten. Alle andern Krankheiten fallen in die Gruppe «leicht bis mittelschwer». Als schwere Krankheiten gelten zum Beispiel instabile Krankheiten, wie ein Diabetes Typ I mit hyperglykämischen Entgleisungen. Wichtig ist zu erwähnen, dass der TMI weder ein Diagnosecode ist noch sich als Qualitätsindikator eignet. Er wurde zur Beurteilung der Morbidität in heterogenen Versichertenkollektiven entwickelt. |