Im Jahr 2023 waren etwa 2,9 Milliarden Menschen, beziehungsweise 34,6 % der Weltbevölkerung von Kopfschmerzen betroffen [1]. Die globale Prävalenz der Migräne liegt bei 14 %, diejenige des Spannungskopfschmerzes bei 26 %. Chronische Kopfschmerzen betreffen 4 % der Bevölkerung; bei der Hälfte davon liegt ein Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MüKS) vor.
Für die praktische Abklärung von Kopfschmerzen ist zunächst die Unterscheidung zwischen akuten neuartigen, episodisch rezidivierenden und chronischen Kopfschmerzen sinnvoll. Bei akut neu aufgetretenen Kopfschmerzen steht der Ausschluss einer sekundären Ursache wie Subarachnoidalblutung, Sinusvenenthrombose oder Meningitis im Vordergrund. Hierfür haben sich Algorithmen wie die SNOOPP 10 Liste bewährt [2].
Epidemiologie, klinische Einteilung und Diagnosestellung der Migräne
Eine Migräne beginnt meist früh im Leben: Bei etwa 75 % liegt der Beginn vor dem 35. Lebensjahr. Frauen sind ungefähr dreimal häufiger betroffen als Männer [3]. Grundlage der Diagnostik ist eine strukturierte Anamnese, basierend auf den etablierten Kriterien der International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) [4]. Erfragt werden sollten der bisherige Verlauf, die Häufigkeit und Dauer, Schmerzcharakter und Lokalisation, Begleitsymptome, verstärkende oder lindernde Faktoren, Vorerkrankungen, bisherige Abklärungen sowie frühere Therapien und deren Wirksamkeit.
Die Migräne ist durch Attacken mit typischer Schmerzsemiologie (meist lateralisiert, pulsierend, mittelstark/stark, unter körperlicher Belastung zunehmend) und charakteristischen Begleitsymptomen gekennzeichnet. Häufig sind Übelkeit, Erbrechen, Photo- und Phonophobie. Der eigentlichen Kopfschmerzphase können Stunden bis Tage dauernde prodromale Symptome wie Müdigkeit, Gähnen, Veränderungen von Stimmung oder Craving vorausgehen. Etwa 30 % der MigränepatientInnen haben eine Aura. Am häufigsten ist die visuelle Aura mit Lichtblitzen, Zickzackmustern oder Skotomen; möglich sind aber auch sensible Auren, Wortfindungsstörungen, und (seltener) Bewusstseinsveränderungen. Eine typische Aura dauert 5–60 Minuten. Eine Hemiparese gehört nicht zur gewöhnlichen Migräneaura und sollte insbesondere an andere neurologische Ursachen denken lassen.
Wichtige Migräne-Mimics sind die idiopathische intrakranielle Hypertension, ein Liquorunterdrucksyndrom, Neoplasien und Sinusvenenthrombosen. Bei fokal-neurologischen Symptomen müssen der Schlaganfall und epileptische Anfälle berücksichtigt werden.
Akuttherapie der Migräne
Die Behandlung einer akuten Migräneattacke richtet sich nach Intensität, Begleitsymptomen, Komorbiditäten und individuellen Kontraindikationen. Bei hartnäckigen Attacken sind zunächst eine ausreichende Hydratation, Reizabschirmung und gegebenenfalls eine Antiemese sinnvoll. Zur medikamentösen Akutbehandlung stehen klassische Analgetika wie NSAR, Acetylsalicylsäure und Paracetamol sowie Triptane zur Verfügung (siehe auch die aktuelle DGN-Leitlinie hierzu [5]). Die Wahl des Triptans sollte individualisiert werden: Bei ausgeprägter Übelkeit oder Erbrechen sind nasale oder subkutane Präparate vorteilhaft; bei zu kurzer Wirkdauer kann ein länger wirksames Triptan wie Naratriptan gewählt werden. Triptane sollten erst mit Beginn der Kopfschmerzen und nicht bereits während der Aura eingenommen werden. Wesentliche Kontraindikationen für Triptane sind koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, zerebrovaskuläre Erkrankungen und periphere arterielle Verschlusskrankheit. Alternativ kann ein Gepant erwogen werden, die Ansprechrate ist allerdings geringer. Bei isolierten vestibulären Migräneattacken werden Triptane nicht empfohlen.
Migräneprophylaxe
Eine medikamentöse Prophylaxe kommt bei mindestens 2–3 Migräneattacken pro Monat oder einzelnen besonders schweren/lang andauernden Attacken infrage [3]. Zu den etablierten Substanzklassen gehören Antihypertensiva, Calciumantagonisten, Anfallssuppressiva und Antidepressiva (siehe Tabelle 1). Spezifische Substanz- und Dosierungsempfehlungen finden sich auf der Homepage der Schweizerische Kopfwehgesellschaft (SKG) [6] oder in der DGN-Leitlinie [5]. Eine zentrale Rolle spielen nichtmedikamentöse Therapien. Regelmässiges moderates Ausdauertraining (2-3x wöchentlich für 30-45min) kann die Zahl der Kopfschmerztage deutlich reduzieren und gleich wirksam sein wie eine medikamentöse Prophylaxe. Weitere Massnahmen umfassen Entspannungsübungen, autogenes Training, Akupunktur und eine konsequente Schlafhygiene. Ein Kopfschmerztagebuch sollte Häufigkeit, Dauer und Intensität der Kopfschmerzen, Begleitsymptome, Auren und Medikamenteneinnahmen möglichst lückenlos dokumentieren. Dies ist insbesondere zum Erhalt einer Kostengutsprache für moderne Therapien (siehe nächster Abschnitt) relevant.
Medikamentöse Prophylaxe der episodischen Migräne (modifiziert nach [6])
* Nur noch via Import (z.B. aus Deutschland) erhältlich
CGRP-gerichtete Therapie
CGRP (calcitonin gene-related peptide) spielt eine zentrale Rolle in der Migränepathophysiologie und stellt einen migränespezifischen therapeutischen Angriffspunkt dar. Zur Verfügung stehen einerseits Gepante als niedermolekulare CGRP-Rezeptorantagonisten und andererseits monoklonale Antikörper gegen CGRP respektive dessen Rezeptor. Gepante können je nach Substanz zur Akuttherapie und/oder Prophylaxe eingesetzt werden, monoklonale Antikörper zur Prophylaxe [7].
Die CGRP-Antagonisten zeigen insgesamt eine gute Wirksamkeit: Eine mindestens 50%ige Reduktion der monatlichen Migränetage wird je nach Präparat bei 40–62 % erreicht. Ein Teil der Patienten sind sogenannte „Superresponders“ mit einer Reduktion der Migränelast um ≥75 % bis hin zur vollständigen Remission [8]. Das Nebenwirkungsprofil der CGRP-Antagonisten ist günstig. Bei Erenumab sind eine mögliche Blutdruckerhöhung und die Verschlechterung einer Obstipation zu beachten; bei injizierbaren Präparaten können lokale Hautreaktionen auftreten. Während Schwangerschaft und Stillzeit wird die Anwendung nicht empfohlen. In der Schweiz begrenzt die BAG-Limitatio den Einsatz: CGRP-gerichtete Therapien kommen nach Versagen konventioneller Basistherapien und bei entsprechend ausgeprägter Migräne infrage; zudem ist eine regelmässige Reevaluation des Therapieerfolgs erforderlich. Hierzu gehört auch ein obligater Auslassversuch nach 12 Monaten.
Behandlungskonzepte in der Hausarztpraxis
Die Mehrzahl der unkomplizierten MigränepatientInnen können in der hausärztlichen Praxis betreut werden, wie die SKG betont. Hauptaufgabengebiete gemäss SKG sind
1) die Diagnosestellung der Migräne und das Erkennen von sekundären Kopfschmerzen,
2) die Optimierung der Akuttherapie einschliesslich Früherkennung von MüKS,
3) Indikationsstellung und Durchführung einer Prophylaxe,
4) längerfristige Begleitung und
5) das Erkennen komplexer Fälle, welche eine fachärztliche Beurteilung benötigen.
Praktisches Fazit
Die Migränebehandlung sollte multimodal erfolgen und eine individuell angepasste Akuttherapie, bei entsprechender Indikation eine medikamentöse Prophylaxe sowie Lebensstilmodifikation, Edukation und konsequente Dokumentation umfassen. CGRP-gerichtete Medikamente stellen eine wichtige migränespezifische Therapieoption insbesondere nach Versagen etablierter Prophylaktika dar. Bei unzureichendem Ansprechen auf die Erstlinientherapie oder diagnostischer Unsicherheit ist die Zuweisung in eine spezialisierte Kopfschmerzsprechstunde angezeigt.
